För snabbast möjliga service ber vi dig fylla i uppgifterna nedan. Vid frågor kan ni även mejla direkt till kundansokan@evede.se

Företagsnamn*:


Org.nummer*:


Kontaktperson*:


Mobilnummer*:


Mailadress*:


Hemsida:

Leveransadress:

Butikens namn*:


Butikens leveransadress*:


Butikens postnummer*:


Butikens ort*:


Butikens telefonnummer*:


Butikens mailadress*:


GLN-nummer från Läkemedelsverket (vid försäljning av Växtbaserade Läkemedel):

Faktureringsadress

Företagsnamn*:


Adress/Box*:


Postnummer*:


Ort*:


Mailadress*: